ご住所 〒 市 町
お名前 昭和 平成 年 月 日生
お電話 （ ） － ご職業 緊急連絡先（ ） － （続柄 ）
主訴（どうされましたか？）
◎ 当院に来られたきっかけをお聞かせください。 １．家から近い、交通の便が良い ２．インターネットネットで調べた ３．紹介された（紹介者 ） ４．その他（ ）
◎ 現在、どこか他の医療機関にかかっていますか？（ はい いいえ） 医療機関名は？（１． 2. 3. ） ◎ 現在、薬などでの治療を行っていますか？（ はい いいえ ）
◎ これまで薬などによる副作用やアレルギーはありましたか？ はい いいえ ） どんな副作用でしたか（ ） その原因の薬は何ですか？（ ）・不明
◎ これまでに手術を受けたり、入院したことはありますか？（ はい いいえ ）その病名は何ですか？（ ）・不明
◎ ご自分を含め、親族で次の病気にかかった人がありますか？ ご自分の場合は○を、親族の場合はご関係（続柄）をお書き入れください。ガン（ ） 糖尿病（ ） 高血圧（ ） 脳卒中（ ） 肝臓病（ ） 胃腸病（ ）その他の病気（病名 ）
◎ タバコは吸いますか？ （ はい １日 本位 ・ いいえ ）
◎ アルコールは飲みますか？（飲まない ときどき よく飲む（１日 合位））
◎ 苦手な飲み薬はありますか？ ない・ある （カプセル・錠剤・散剤・漢方薬・水薬）
◎ 女性の方のみ 生理はいかがですか？ （正常 不規則 閉経 ）
◎ 後発品(ジェネリックジェネリック医薬品）は服用したくないですか？ （ はい いいえ ）
平医院 ﾀｲﾗｲｲﾝ 0798-72-8225 